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二尖瓣置换术

[日期:2015-02-12] 来源:  作者: [字体: ]

二尖瓣置换术是一种以人工瓣膜替换原有病变或者异常心脏瓣膜的胸心血管外科手术,二尖瓣狭窄或二尖瓣反流为其适应证。

1适应证

1.二尖瓣狭窄
(1)强适应证有症状(NYHA功能分级Ⅲ-IV级)的中度、重度二尖瓣狭窄患者,下述情况有指征施行二尖瓣外科手术(尽可能施行修复术):①没有施行经皮二尖瓣球囊成形术的能力;②尽管抗凝但是仍有左心房血栓,或伴随中、重度二尖瓣反流,禁忌施行经皮二尖瓣球囊成形术;③有一定手术风险的患者,瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊成形术时。中、重度二尖瓣反流的有症状中、重度二尖瓣狭窄的患者,应当施行二尖瓣置换手术,除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术。
(2)有理由做二尖瓣置换术的情况NYHA功能分级I-Ⅱ级,重度二尖瓣狭窄并重度肺动脉高压(肺动脉收缩压>60mmHg),且不适于做球嚷成形或瓣膜修复术的患者
(3)有理由做二尖瓣整形术的情况无症状、中到重度二尖瓣狭窄,且在接受足量的抗凝治疗后有再发的栓塞事件,并且要有适于整形的瓣膜形态。
2.二尖瓣脱垂及反流
(1)强适应证①有症状的急性严重二尖瓣反流患者。②慢性严重二尖瓣反流和心功能NYHA分级Ⅱ、Ⅲ或IV级、没有严重的左心室功能不全的患者(严重左心室功能不全定义为射血分数<0.30)和(或)收缩期末期内径>55mm的患者。③没有症状的慢性严重二尖瓣反流、轻、中度左心室功能不全、射血分数0.30~0.60和(或)收缩期末期内径≥40mm的患者。④需要外科手术的大多数严重慢性二尖瓣反流患者,建议进行二尖瓣修复术而不是二尖瓣置换术,患者应当到有二尖瓣修复经验的外科中心手术。
(2)有理由做二尖瓣手术的情况①无症状的慢性重度二尖瓣反流患者,有良好的心功能(EF>60%和收缩末直径<40mm),在有经验的外科中心有>90%的可能性成功整形而没有残留的关闭不全。②无症状的慢性重度二尖瓣关闭不全患者,有新开始的房颤或肺动脉高压(休息时收缩压>50mmHg或运动时>60mmHg)。③因为二尖瓣自身不正常引起的重度二尖瓣反流患者,NYHA分级Ⅲ-IV级,严重的左室失功能(EF<30%,收缩末直径>55mm),而有很大可能整形成功者。
(3)需要慎重考虑的二尖瓣手术的情况①因严重的左室失功能(EF<30%)引起的慢性严重的二尖瓣反流,虽然经过积极的抗心衰治疗(包括双室起博)而NYHA分级持续Ⅲ-IV级。②单独的二尖瓣手术不适用于轻度或中度的二尖瓣反流患者。③二尖瓣手术不适用于无症状而且左室功能良好(EF>60%和收缩末直径<40mm)并高度怀疑整形手术可行性的患者。

2术前准备

1.完善相关术前化验,主要包括血尿便常规、肝肾功、电解质、凝血、术前免疫八项、BNP、cTnT、心肌酶、血气分析等。
2.完善相关的术前检查,重要的检查包括:超声心动图、心电图、胸部X线、肺功能等。
3.对于存在心衰症状的患者,加强利尿、强心等治疗,改善心功能。
4.注意就症患者电解质紊乱,严格控制出入量,避免补液过多造成心衰。
5.维持患者血压在正常水平。对于主动脉狭窄患者,应注意监测四肢血压变化。对于主动脉瓣反流的患者,应注意脉压差情况。
6.有心绞痛者应尽可能治疗,使其缓解,而且保持稳定。
7.术前1周用GIK溶液静点保护心肌。
8.充分评估患者心肺功能情况,术前查体应行屏气试验。正常值为20~35秒。屏气时间缩短,提示呼吸功能不全。术前锻炼呼吸功能(吹气球)及咳痰锻炼。
9.合并肺功能不全的患者以及既往有吸烟病史的患者,术前可与雾化吸入支持治疗。
10.纠正心律失常,二尖瓣疾病患者常合并有心律失常,以房颤多见,注意控制心室率,如患者心率过缓,应考虑术前放置临时起搏器。
11.加强宣教,加强患者对疾病及手术的认识,做好心理及身体方面的准备。
12.术前配血,保证血源充足
13.合并其他系统疾病的积极联系相关科室会诊,评估手术风险,调整治疗策略。
14.术前24~48小时停利尿药。其余同体外循环的建立。
15.应行心导管检查的情况:①二尖瓣狭窄患者:无创检查结果未得出结论或无创检查结果与临床检查对评估二尖瓣狭窄程度有分歧时,应当做心导管检查评估血流动力学,从而评估二尖瓣狭窄的严重程度;多普勒平均压力阶差和瓣膜面积测定结果不一致的二尖瓣狭窄患者,有指征做心导管血流动力学评估,包括左心室造影术(评估二尖瓣反流的严重程度)。②二尖瓣反流患者:无创检查不能确定二尖瓣反流严重程度、左心室功能或判断是否需要外科治疗时,有指征做左心室造影和血流动力学测定;无创评估显示肺动脉高压与严重二尖瓣反流都不成比例时,有指征行血流动力学检查;对于判定严重二尖瓣反流程度,临床表现与无创结果不符时,有指征行左心室造影和血流动力学测定;冠状动脉疾病高危患者,施行二尖瓣修复术或二尖瓣替换术前,有指征行冠状动脉造影术。

3麻醉

气管内插管,静脉复合芬太尼麻醉,低温体外循环麻醉。开始前给gik溶液保护心肌。

4证据级别

1.I类
不愿或不能口服华法林的患者,或对华法林治疗有禁忌证的患者,有指证采用生物合成瓣施行二尖瓣置换术(证据级别C)。
2.IIa类
(1)<65岁患者长期存在心房颤动,可以采用机械人工瓣施行二尖瓣置换术(证据级别C)。
(2)≥65岁患者,可以采用生物合成瓣施行二尖瓣置换术(证据级别C)。
(3)<65岁窦性心律患者,在详细讨论抗凝风险于今后可能需要再次二尖瓣置换之后,愿意终生选择接受生物合成瓣时,可以采用生物合成施行二尖瓣(证据肌别C)。

5手术步骤

1.手术入路
通常经胸骨正中切口或胸骨下段小切口来暴露心脏。对于有多次心脏手术病史的患者,有或无冠状动脉搭桥或因肿瘤接受过胸部放射治疗的患者,可以选择右胸前外侧第四肋间切口,可以很好的暴露二尖瓣。
2.体外循环建立
切开心包后悬吊到皮肤上,使心脏的右缘向前旋转;左侧心包不用悬吊,这样可以使心脏的左缘向后旋转。通过心脏插管建立体外循环。通常采用上下腔静脉分别插管,并完全阻断上下腔静脉以避免体静脉血回流,因为在主动脉阻断期间回心血可以使心脏温度回升。体外循环开始后,将体温降至28℃~30℃。然后阻断升主动脉,通过冠状静脉窦逆行灌注冷血停跳液。通过间断灌注冷血停跳液和局部使用心脏降温罩来保护心脏。对于伴有严重肺动脉高压的患者,顺行灌注冷血停跳液可以加强对右心室的保护。要将心脏温度降到10℃,首次通常要灌注1000ml左右冷血停搏液。以后每隔20~30分钟灌注1次,加上心脏局部降温,维持心脏温度在10℃以下。
3.切瓣
用拉钩显露二尖瓣,确定换瓣适应证后,用粗丝线缝合大瓣作为牵引线,用直角钳夹牵引线,将大瓣展开。在离瓣环约3mm处将大瓣作一小切口,然后用剪刀在离瓣环3mm处沿瓣环向前、后剪下大瓣,同时在乳头肌尖端处剪断乳头肌,但勿剪除过多,以免损伤左室壁。到达前、后交界后,继续用同样方式将小瓣切除,尽量保存小瓣的第三排腱索,也可以不切除小瓣。最后用测瓣器测量瓣环大小,以决定所需人工心瓣号码。
4.缝合
用20带支持垫双头针尼龙线作间断褥式缝合,自瓣环的房侧进针,由室侧出针,并立即自室侧向房侧缝入人工心瓣的缝合圈。缝线在瓣环上及在人工瓣的缝合圈上的分布要平均,而且相互间的针距要适应,缝线自缝合圈出来的位置应尽量靠近边缘。褥式缝合间的距离为1~2mm;亦可用连续缝合法,但必须是显露不困难的。可以用一根线第一针带支持垫作褥式缝合,以后连续缝合向两边进展,最后会合打结;亦可用数根缝线进行连续缝合,所有连续缝合线都要注意必须把每一针缝线抽紧,避免瓣周漏。

5.着床
全部缝线(指褥式缝合法)整理拉直后,将人工瓣送入瓣环内,确认着床到位,一一结扎,尼龙线要打5个结,线头剪线时不宜留得过长,而且打结时要注意把线结打在缝圈的偏外侧(即靠近边缘),以免线头倒向中心,阻碍人工瓣的功能。
6.检查
人工瓣关闭及开放功能。
7.冲洗
用冷盐水彻底冲洗心腔。
8.缝合切口
缝合左房切口,或缝合房间隔切口后缝合右房切口。所有心脏切口均为两道连续缝合,缝合时缝线一定要抽紧,以防漏血。
9.排气
缝合左房切口前,应将左房和左室灌满生理盐水,将气体赶出;如系右房途径,则在缝房间隔时将左房与左室灌满生理盐水,缝右房切口时将右房与右室灌满盐水。心脏切口缝合完毕后于左室和升主动脉根部进行排气,主动脉根部排气可利用心停搏液灌注的针孔进行,可将其连接于左心引流管进行排气,亦可开放排气,左室用带槽针进行排气。
10.开放升主动脉
阻断钳应尽早开放升主动脉阻断钳(倘若阻断时间较长,为减少阻断升主动脉时间,可于缝好房间隔切口后不等关闭右房就先开放升主动脉阻断钳),之后,心脏常可自动复跳,如不能自动复跳,心肌有一定张力或已经出现室颤,则可以电击去颤。

6并发症

1.左室破裂
二尖瓣置换术后左心室破裂十分罕见,一旦发生往往致命。当左室壁薄弱是,过度切除或牵拉乳头肌可能引起左心室破裂。如果存在急性或亚急性心肌梗死,特别是老年患者也可能发生左室破裂。采用先进的保留二尖瓣瓣下结构的完整性的手术方式,可以降低左室破裂并发症的发生率。
治疗心脏破裂的方法包括立即重新建立体外循环。取出人工瓣膜后用牛心包片与左心室内膜缝合修补穿孔,再植入人工瓣膜。如果停止体外循环后在手术室发现左室破裂,预后较差。而在监护室内发生的,常常是致命的。
2.房室间沟和回旋支动脉损伤
过度清除二尖瓣后瓣及瓣环的钙化病灶,有可能引起房间沟的血肿、房室分离或心脏破裂。如换瓣线在后瓣瓣环上缝的过深也有可能损伤回旋支动脉。发生此种情况时,需要用大隐静脉施行回旋支的旁路移植术。
3.主动脉瓣和房事传导系统的损伤
在二尖瓣前交界和右纤维三角之间缝合过深,可能无意损伤无冠瓣或左冠瓣。同样在右纤维三角与后交界之间缝合太深也可能损伤房室结和希氏束。后者往往是由于感染性心内膜炎或钙化病变,对瓣环病灶清除过多,遗留的组织太少以至于换瓣线缝合过深所致。传导系统的永久损伤,可能需要到术后许多天后才被发现,这时需要植入永久性起搏器。
开放主动脉阻钳前后,如果左心室因主动脉瓣的反流而膨满,应考虑有无主动脉瓣叶的损伤。需使用经食管超声予以确认。相应的处理方法包括重新阻断主动脉,切开左房和主动脉,取出人工瓣膜或仅剪除影像主动脉瓣的缝线。修补受损的主动脉瓣,重新植入人工瓣膜或在剪除换瓣线的地方重新缝合换瓣线。
4.左心室流出道梗阻
过大的带支架的生物瓣或高瓣架机械瓣可能影响左心室流出道的射血。重脉(主动脉瓣开放两次)现象提示这种并发症的存在,经食管超声心动图很容易确诊。近年由于低瓣架机械瓣的使用,这种情况已经很少发生。一旦发生这种情况,重症患者需要重新直入低瓣架的人工瓣膜。如果使用保留腱索的手术方法,前瓣瓣叶可能会引起左室流出道梗阻,表现为收缩期前瓣和腱索的前向运动(SAM)及食管超声心动图上的梯度差。处理的方法包括停止应用正性肌力药物,减轻容量如何,加用β受体阻滞剂和使用收缩血管药物(例如脱羟肾上腺素)增加心脏后负荷。可以通过经食管心脏超声检查来观察药物治疗效果,一般情况下上述治疗能起效,且同样适用于二尖瓣修复术后因为SAM引起的LVOT梗阻。如果左室流出道梗阻持续存在,需要将主动脉切开,经主动脉切除导致流出道的梗阻的二尖瓣瓣叶。
5.瓣周漏
术后瓣周漏可引起二尖瓣反流,其原因常常是由于换瓣缝线将脆弱的瓣环或残存的瓣叶撕裂所致。也可能是因瓣环钙化严重,人工瓣膜不能与瓣环严密固定。经食管超声心动图可以明确诊断,但是判断瓣周漏的严重程度却比较困难。对于高度怀疑的病例,需要在用鱼精蛋白中和后经食管超声心动图复查。瓣周漏必须与双叶人工瓣膜对称性的“收缩期血流”相鉴别。如果瓣周漏严重而且不可耐受,必须及时再次施行二尖瓣置换术,用带垫片的缝线修补(如果瓣环钙化严重,可采用心房内植入新的人工二尖瓣)。

7术后注意事项

1.置换机械瓣的患者需要终身服用抗凝药(通常使用华法林),定期到医院复查PT,对抗凝效果进行监测;置换生物瓣的患者服抗凝药3~6个月后逐渐减量,于1~2周内停用。
2.抗凝期间的特殊问题:如出现黑便、血尿、咯血、牙龈出血、晕厥、偏瘫或突发心前区闷痛,因立即到就近医院检查治疗。应避免受伤,如受伤或需要进行手术,应告诉接诊医生正在服用抗凝药。如需要妊娠,需要提前与医院进行联系,调整抗凝方案。
3.由于细菌易在人造瓣膜处繁殖造成人造瓣膜心内膜炎,因此在进行拔牙、尿道扩张、导尿、肠镜检查时应及时使用抗生素;发生感染性疾病如皮肤疖肿、扁桃体炎等应及时治疗。
4.心脏瓣膜手术后,心肺功能的恢复一般需要6个月到1年,因此一般术后休息6~8个月后才考虑恢复工作,劳动强度与工作量逐渐增加。心功能达到Ⅰ级的患者可逐渐停用强心利尿药,恢复正常工作,但应避免强体力劳动。心功能不能达到Ⅰ级的患者应继续服用强心利尿药,并根据自身情况从事强度不大的工作。
5.二尖瓣狭窄患者特别注意事项:因长期肺动脉高压或其他肺部疾病导致二尖瓣狭窄的患者,术后早期需要长时间的机械通气治疗;肺动脉高压的逆转程度是不可预知的;二尖瓣狭窄时,尽管左室容量和压力负荷上均得以保护,但由于右心室没有得到有效保护,心功能障碍常继发于右心衰竭。此时联合使用正性肌力药物与扩张肺血管药物,加上高容量通气治疗,将动脉二氧化碳分压降到30mmHg以下,以改善右心室后负荷(降低肺动脉的阻力),提高心输出量;通过右心系统插管输入扩血管药物,而经左房插管输入正性肌力药物有一定帮助;对于难以耐受的肺动脉高压,一氧化氮吸入是可选择的治疗方法。
6.二尖瓣关闭不全患者特别注意事项:与狭窄患者相同,同样需要机械通气降低肺动脉压,但是当二尖瓣反流纠正以后(消除了收缩期左心室向左心房内射血),可能表现出严重的左心室收缩功能不全。这种收缩功能低下在术前已存在。正性肌力药物与降低动脉阻力(扩张外周血管)合用是治疗的选择。少数情况下,有必要使用主动脉内球囊反搏来改善心肌以及全身系统灌注,降低左室后负荷。特别提出的是,如果采用保留腱索的二尖瓣置换术,术后低心排的发生较少见。

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