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冠状动脉旁路移植术后呼吸机依赖的危险因素

[日期:2015-02-09] 来源:  作者:韩劲松 王辉山 汪曾炜 [字体: ]

【摘要】

目的 探讨冠状动脉旁路移植术(CABG)后发生呼吸机依赖(VD)的危险因素。方法 选取2007年1月至2007年8月行CABG的140例患者的临床资料进行回顾性分析。

结果 本组140例中,发生VD17例(12.14%),年龄≥70岁、合并高血压、心功能Ⅲ级以上、肺动脉高压、术后低心排出量综合征及低白蛋白血症与呼吸机依赖发生关系密切。VD者比非VD者在ICU停留的时间明显延长(P<0.05),病死率明显增加(P<0.01)。结论 VD是CABG术后严重的并发症,可增加ICU停留时间及病死率。加强70岁以上患者的呼吸道管理,合理控制体循环血压及肺动脉压力,积极维护心功能,预防术后低心排出量综合征及低白蛋白血症等,是降低CABG术后发生VD的有效措施。

[Key words] Coronary artery bypass grafting; Ventilator dependency; Risk factors; Cardiac surgical procedures

[ Abstract] Objective:To analyze the risk factors of ventilator dependency (VD) after coronary artery bypass grafting (CABG).Method: One hundred and forty patients underwent CABG from January, 2007 to August, 2007. Both pre-operative and post-operative and post-operative cliniea] data were collected and analyzed. Result:Among the 140 patients, VD occurred in 17 patients (12.1%). Elder age (older than 70 years), high blood pressure, pulmonary artery hypertension, low heart function (heart function of Ⅲ or Ⅳ ), low cardiac output syndrome and low serum albumin were risk factors of VD. Compared with non-VD patients, patients with VD had longer ICU-stay time ( P < 0. 05 ) and higher mortality ( P < 0. 01 ) . Conclusion: VD remains severe complication after CABG which leads to longer ICU-stay time and higher mortality. Prevention of VD after CABG include: strengthening the respiratory track management in patients older than 70 years, controlling of high blood pressure and pulmonary artery hypertension, improving heart function and preventing low serum albumin.

冠状动脉旁路移植术(CABG)后常规应用呼吸机辅助呼吸,如果呼吸机使用时间>72 h便称为呼吸机依赖(VD),如果此时撤机失败率很高,将会严重影响术后病情的恢复,直接影响手术效果。因此,探讨CABG术后VD发生的危险因素对其防治具有重要的临床意义。我科2007年1月至2007年8月共行CABG 180例,选取其中的140例患者的资料进行回顾性分析。术前有慢性阻塞性肺疾病史及手术同期换瓣病例不列入本组研究范围,以探讨CABG术后发生VD的危险因素。

1 资料与方法

入选患者140例,男性110例,女性30例,年龄29~84岁,平均(61.61±9.52)岁。心胸比率0.40~0.68,平均0.56±0.06,射血分数(EF)0.33~0.80,平均.0.65±0.09,短轴缩短率(FS)0.16~0.48,平均0.32±0.06。稳定型心绞痛8例,不稳定型心绞痛132例。其中陈旧性心肌梗死28例,近期心肌梗死33例。合并高血压64例,糖尿病24例。术前心功能(NYHA分级)Ⅱ级59例,Ⅲ级76例,Ⅳ级5例。25例应用主动脉内球囊反搏(IABP)。冠状动脉造影示三支病变130例,其中合并左主干病变15例,二支病变10例。

术前肌注吗啡0.2 mg/kg、东莨菪碱0.06 mg/kg。人手术室后,常规监测心电图、脉搏血氧饱和度。麻醉诱导后,经右颈内静脉置入连续心排血量M血氧饱和度肺动脉漂浮导管(CCO/SvO2 Swan—Ganz, Abbott),使用Baxter Vigilance连续心输出管监测仪,连续测定心输出量(CCO)和混和静脉血(SvO2),HP多功能监测仪持续监测血流动力学指标。

手术均采用在体外循环和心脏不停跳下行CABG。采用左胸廓内动脉与前降支吻合,病变血管远端根据病变位置、靶血管条件等因素与大隐静脉做端侧和(或)序贯吻合,近端与升主动脉吻合。体外循环时间24~88 min,平均(47.6±12.17)min。

术后应用美国PB-840型呼吸机辅助呼吸,同步间歇强制通气(SIMV)+压力支持呼吸方式,机械通气后30~60 min行血气分析,根据血气结果调整呼吸机参数。待自主呼吸恢复良好,循环功能稳定后,逐渐减少呼吸频率至5次/min,符合脱机指征时撤离呼吸机,改为双鼻道或(和)面罩吸氧。术后监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、平均肺动脉压(MPAP)、肺小动脉楔压(PAWP)、心输出量(CO)、心脏指数(CI),每搏容量指数(SVI)、体循环阻力指数(SVRI)、肺循环阻力指数(PVRI)等血流动力学指标。肺动脉高压判断标准为MPAP超过30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。低心排出量综合征(简称低心排)判定标准,即CI<2.0 L/(min·m2),PAWP>20 mmHg,SVRI>1 800 dyn/(s·cm-5),并结合面色苍白、肢端湿冷、尿量<0.5 mL/(kg·h)等低血压低灌注表现。血清白蛋白<30 g/L为低白蛋白血症。

统计学处理:计量资料以±s表示,组间比较用t检验。计数资料用率表示,率的比较用χ2检验,P<0.05为差异有显著性。

2 结 果

术中无死亡。发生VD17例,发生率为12.14%。ICU停留时间1~70 d,其中VD者4~70 d,平均(13.71±16.25)d;非VD者1~11 d,平均(3.49±1.62)d,2组比较差异有显著性(P<0.05)。术后死亡8例:其中VD者死亡5例,死因为多脏器功能衰竭3例,室性心律失常2例;非VD者死亡3例,死因为严重低心排出量综合征1例,多脏器功能衰竭1例,室性心律失常1例。2组死亡率比较差异有显著性(P<0.01,见表1)。

分析140患者术后发生VD的危险因素:年龄≥70岁、高血压、心功能>Ⅲ级、肺动脉高压、术后低心排及低白蛋白血症与VD发生关系密切,差异有统计学意义。性别、搭桥数目、合并糖尿病与VD发生差异无统计学意义(表2)。

 

3 讨论

本组心脏手术患者140例,均无慢性阻塞性肺疾病史,从而避免了因慢性阻塞性肺疾病对结果的干扰。本结果表明,CABG术后VD的发生率为12.14%;VD是CABG术后严重的并发症,VD的发生可导致呼吸机撤离困难,使ICU停留时间延长和术后早期病死率增加;且发现CABG术后VD的发生与围手术期下列因素有关。

3.1 年龄

年龄≥70岁是体外循环心脏术后出现严重并发症的危险因素。可能因为高龄患者肺组织弹性差,在大量炎性因子介导下,使肺毛细血管通透性增加,肺间质水肿,部分肺泡萎陷;而高龄患者功能残气量多,胸片并不表现为明显的肺水肿,而只表现为低氧血症。

3.2 肺动脉高压

肺动脉高压患者的肺血管壁增厚,肺血管阻力增加,微血管血容量及心脏指数降低,肺毛细血管减少,微动脉.微静脉短路形成。内皮细胞呈绳索织物样,细胞之间的嵴深而弯曲,细胞表面微绒毛增多,易与血小板和白细胞黏附,在炎性反应因素作用下,更易受损伤。当肺动脉压力增高,右心室后负荷增加,右心腔扩大,室间隔向左移位。室间隔至左心室游离壁内径减小,左心室舒张受限,舒张早期充盈明显减少,左心室体积的减小引起左心房血流受阻,压力增高,肺毛细血管跨壁压大于血浆胶体渗透压,引起肺水肿。因此,CABG术后应合理应用硝普钠等血管活性药控制肺动脉高压。

3.3 心功能≥Ⅲ级

尤其是左心功能不全的患者,左心房压增高并向远心端传导,肺组织微循环压力增加,血浆渗入血管间隙,形成肺间质水肿。肺间质水肿造成肺毛细血管灌注逐渐降低,通气/血流比值失调,呼吸膜增厚,并不断恶化,从而发生低氧血症。肺间质水肿较轻时可通过淋巴管回流得到一定程度代偿,当心功能不全不断加重,淋巴回流失代偿时,就会发生肺泡水肿,引起肺实变,肺顺应性下降,呼吸功能障碍进一步加剧。所以,术前心功能差的患者术后发生低氧血症的危险性高。由于呼吸肌血流及能量供应减少可出现呼吸肌疲劳,也是一个重要因素。

3.4 术后低心排出量

低心排出量时心输出量降低,氧输送减少,呼吸肌的血供和氧供量均减少,导致呼吸肌做功能力下降;左心功能不全引起肺淤血、肺水肿,此时支气管静脉血量增多,支气管黏膜肿胀,导致肺顺应性降低和气道阻力增加,吸入与正常人同量的气体,需要做更多呼吸功;当肺淤血、肺水肿严重时,肺毛细血管和肺泡间气体交换障碍,引起低氧血症及酸中毒,可成为呼吸困难及撤机失败的重要原因。

3.5 高血压

高血压可以使冠状动脉搭桥术后动脉血氧分压与吸入氧浓度比值下降,成人呼吸窘迫综合征的危险性相对增加。高血压患者动脉顺应性减退,小动脉结构重塑,导致各器官血流储备能力降低,使肺脏的耐受能力下降,因而加重了体外循环对肺脏的损伤。此外,长期高血压使血管外周阻力增加,导致心脏收缩功能不全;同时心肌的代偿性肥厚可以造成心脏舒张功能障碍,因此高血压患者术后较易于发生心功能不全,可以造成术中、术后左心室收缩功能不良,造成肺水肿,损害肺功能。肺功能的下降增加了手术后所需的机械通气时间。

3.6 低白蛋白血症

血清白蛋白浓度是反映机体代谢及营养状况的参考指标,本研究发现低白蛋白血症是CABG术后发生VD的又一危因素。白蛋白它是人体血浆蛋白的主要成分,具有维持血浆胶体渗透压和运输、抗氧化、清除自由基、维持酸碱平衡、调节细胞凋亡和微循环保护效应等重要的生理功能。研究发现,血清白蛋白浓度是反映并发症发生率和病死率最有意义的指标之一。营养不良可损害呼吸系统功能,降低对缺氧的通气反应,减少呼吸肌群的厚度,呼吸肌力量和耐力,损害机体免疫机制,易于发生医院内肺炎,进而加重呼吸负荷。低白蛋白血症发生时,血浆胶体渗透压降低,易发生肺问质和组织水肿,并造成血流动力学不稳定。

因此,CABG围手术期应针对以上VD发生的危险因素进行预防,即加强70岁以上患者的呼吸道管理,采取有效地控制体循环血压及肺动脉压力、积极改善心功能、预防术后低心排及低白蛋白血症等措施,进而减少CABG术后VD的发生率,减少ICU停留时间,降低病死率。

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